Профилактика курения: роль и место психолога

Многочисленные медицинские исследования, проведенные в нашей стране и за рубежом, доказали, что курение наносит вред практически всем системам человеческого организма и является привычкой, от которой нелегко избавиться даже с помощью специалиста. Курение табака вызывает физиологическую и психологическую зависимость и, кроме того, тесно связано с социальными и культурными факторами.

В то время как за рубежом профилактике курения посвящено колоссальное количество исследований, в нашей стране этой проблеме по-прежнему не уделяется должного внимания. Общая профилактика курения сводится к формуле «Минздрав предупреждает», а конкретную помощь желающим отказаться от курения должны оказывать наркологи. Однако, поскольку табакокурение является сложным поведенческим актом, в возникновении и развитии которого принимают участие не только физиологические факторы, но и целый комплекс социальных и психологических условий, усилий одних лишь врачей явно недостаточно. Необходимо изучение психологических аспектов возникновения и распространения привычки табакокурения, разработка теоретических и практических подходов к отказу от курения, а также создания и широкомасштабного внедрения профилактических программ.

Для всестороннего изучения психологических аспектов курения необходимо иметь представление о масштабах реальной распространенности этого явления в современном мире, а также о группах, в наибольшей степени подверженных риску. Согласно оценке ВОЗ [1], в начале 90-х гг. в мире насчитывалось около 1100 миллионов курильщиков, что составляет около трети жителей планеты старше 15 лет [2]. В среднем в развитых странах курит 42 % мужчин и 24 % женщин. Впервые проведенное в нашей стране обследование выборки населения старше 15 лет показало высокое распространение курения среди мужчин — 63,2 % (около 32 миллионов) и достаточно низкое среди женщин — 9,7 % (около 6 миллионов). В последнее десятилетие табак является причиной около 30 % случаев смерти в возрасте 35 — 69 лет и еще 14 % в более старшем возрасте [3]. Число курильщиков постоянно пополняется за счет подрастающего поколения, поэтому задача разработки и внедрения эффективных методов профилактики перерастает чисто медицинские масштабы и требует привлечения специалистов иного профиля — работников социальной сферы, воспитателей, учителей и, конечно, психологов.

Анализ социально-психологических условий возникновения и распространения курения является этапом разработки эффективных профилактических программ.

Сотрудниками нашего центра в течение 12 лет (с 1986 по 1998 г.) проводился мониторинг распространения курения среди детей и подростков 11 — 17 лет в двух московских округах. Было выявлено, что в этом возрасте курит 28 — 35 % мальчиков и 12 — 25 % девочек. Число регулярно курящих девочек за период наблюдения удвоилось. Отмечено, что в начале экономических реформ в России, когда цены на сигареты сильно возросли, а материальное положение населения ухудшилось, заметно уменьшилось число регулярно курящих школьников. С относительной стабилизацией положения частота курения вернулась к прежнему уровню, а с 1996 г. начала возрастать. Как и в других исследованиях, отмечено увеличение распространения курения с возрастом. Так, по нашим данным 1995 г. 9 % мальчиков и 1,8 % девочек 11 лет были курящими, в 16 — 17 лет курило уже 52 % мальчиков и 43 % девочек.

По данным выборочного обследования, в нашей стране начинают курить до 18 лет около 80 % [2]. При этом чем раньше подросток начал курить, тем больше вероятность того, что он станет регулярным курильщиком, и меньше — что бросит курить. Естественно, многие исследователи уделяют большое внимание причинам начала курения в детском и подростковом возрасте. Тщательный анализ литературных данных [4], [5] показывает, что наибольшей прогностической ценностью в отношении начала курения обладает низкий социально-экономический статус и образование родителей, неполнота семьи, снисходительное отношение к курению в обществе, курение родителей (наиболее важной оказывается роль матери)1, курение братьев и сестер, сверстников (в младших классах начало курения нередко связано с тем, пробовал ли курить лучший друг, в средних — пробовало ли курить большинство друзей), низкая успеваемость, наличие вредных привычек (употребление алкоголя, наркотиков), наличие симптомов депрессии, тревожности и раздражительности, низкая самооценка, низкий статус в группе.

Анализ причин того, почему не все дети, пробовавшие курить, становятся курильщиками, показывает, что для последних характерна большая вероятность иметь в своем окружении (семья, друзья) курящих, возможность самим покупать сигареты, мнение, будто сигареты приятны им и окружающим и меньшая вероятность считать, что курение вредно для здоровья [6]. Лица, пробовавшие курить и не ставшие курильщиками, через два года после первичного обследования более часто выражали согласие с мнением о негативных последствиях курения. Интересно сообщение [7] о том, что в тринадцатилетнем возрасте подростки одинаково обосновывают вывод, почему не следует курить, но только курящие приводят доводы и в пользу курения, в то время как некурящие не могут назвать привлекательных сторон данной привычки. Это, по нашему мнению, является важным фактором, используя который можно более целенаправленно развенчивать мифы о том, что курение способствует релаксации, похудению и т. д.

Наши данные подтверждают, что число курящих родственников в семье достоверно связано с курением школьников. Так, в семьях, где нет курящих, пробовали закурить 50,4 % мальчиков и 18,1 % девочек; в семьях, где курят три и более родственника — 85 % мальчиков и 37,5 % девочек. Сходная тенденция прослеживается и в отношении продолжающих курить: в семьях, где нет курящих родственников, курит 18,2 % мальчиков и 6 % девочек, тогда как в семьях, где имеется три и более курящих родственника — 57,4 % мальчиков и 32,5 % девочек.

Обращает на себя внимание исследование [8], в котором показано, что поведение людей легче объяснить, чем предсказать: одни и те же факторы были у детей и подростков достаточно тесно связаны с еженедельным курением и значительно хуже предсказывали курение в ближайшие два года.

Таким образом, среди условий, влияющих на раннее распространение привычки табакокурения, можно выделить индивидуально-психологические, возрастно-психологические, а также социально-психологические (влияние семьи и референтной группы). Дальнейшее более детальное изучение психологических условий возникновения и распространения курения среди детей и подростков специалистами-психологами позволит выявить пусковые механизмы курения и повысить эффективность профилактики этой привычки.

Роль рекламы табачных изделий в увеличении частоты курения, а также росте числа курильщиков за счет молодого поколения изучена недостаточно и представляет значительный интерес. Хотелось бы отметить, что в нашей стране до 1991 г. рекламы табака практически не было, но распространенность курения как среди детей и подростков, так и среди взрослого населения была крайне высокой. Создается впечатление, что в ряде случаев имеет место преувеличение роли рекламы в распространенности курения. Производители сигарет утверждают, что их реклама направлена в основном на выбор покупателями марки сигарет и не влияет особо на приобщение к курению. Однако, поскольку большинство людей начинает курить в детском и подростковом возрасте, особенно важно оценить влияние рекламы именно на эти группы населения. Показано, что некурящие подростки, одобряющие рекламу сигарет, чаще приходят к мысли о целесообразности курения [9], [10]. Тщательный анализ многочисленных исследований [4] показывает, что реклама влияет на решение подрастающим поколением вопроса: курить или не курить; она определяет также выбор определенной марки сигарет. Несомненно, реклама табака должна быть запрещена, это приведет к снижению частоты курения, особенно в сочетании с антитабачной пропагандой.

Недостаточно изучено и влияние социальных и популяционных программ на распространенность курения. Увеличение цен на табачные изделия и ограничения в торговле ими, а также проведение антитабачных кампаний в средствах массовой информации направлены на уменьшение социальной приемлемости курения, ограничение мест, где можно курить, и возрастное ограничение в продаже сигарет. С другой стороны, повышение цены имеет и отрицательные стороны: курящий человек может просто перейти на более дешевые сигареты, которые нередко менее качественны; кроме этого, чрезмерное повышение цены может вызвать в обществе значительное недовольство политикой правительства и табачных компаний. Несомненно, что в распространении курения играют роль и средства массовой информации. Вероятно, до 5 % курильщиков могли бы бросить курить в результате активного воздействия средств массовой информации [11]. Проведение в ряде стран дней некурения также позволяет повлиять на частоту курения. Так, в Великобритании 0,5 % всех взрослых курильщиков после участия в таком дне в течение трех месяцев не курили, 50000 (0,3 %) не курили в течение года [12].

Крайне важно отношение к курению в обществе. Одной из причин высокого его распространения является отношение к курению как к безобидной привычке. Так, по нашим данным, лишь около 20 % подростков испытывают сильное давление со стороны окружающих в пользу прекращения курения; примерно в 20 % случаев окружающие полностью индифферентны к курению подростка. Нельзя не согласиться с утверждением [13], что распространение курения среди детей не удастся уменьшить, если не будут проводиться всеобъемлющие программы против курения во всем обществе.

Интересно сообщение австралийских ученых о том, что 10 % взрослых курильщиков бросили курить под влиянием коллег по работе [14]. Во многих странах большое внимание уделяется вопросам ограничения и запрещения курения в общественных местах. Очевидно, что запрещение курения более эффективно, чем ограничение. Ограничение курения на работе ведет к уменьшению употребления в рабочее время сигарет и улучшает ситуацию с пассивным курением, но нередко вызывает компенсацию после работы. В целом, поскольку большинству населения ясен вред табакокурения, ограничение курения на работе становится все более популярным и приемлемым.

Практически во всех странах существует запрет на продажу сигарет детям и подросткам. В этом плане вызывает удивление фактическое отсутствие таких же ограничений в нашей стране. В последнее время в ряде школ даже отводятся места для курения школьников. И это в то время, как во всем мире ширится движение за создание школ, свободных от курения!

По данным [15], приобщение к курению и сохранение этой привычки у женщин имеют иные причины, чем у мужчин. Девочки-подростки обычно более социально компетентны и уверены в себе, чем их ровесники, и не нуждаются в курении как средстве общения или самоутверждения. Поэтому обучение способам отказа от предложений и противостояния давлению для девочек менее существенно, и соответствующая программа может дать меньший эффект. Возможно, более действенной окажется методика, больше внимания уделяющая самоопределению и самовыражению. К тому же существенную роль может сыграть информация о методах снятия стресса и борьбы с излишним весом (предполагается, что именно в этом курение помогает), поскольку для девочек эти аспекты наиболее важны.

Таким образом, в условиях возникновения и распространения привычки табакокурения можно выделить целый ряд явлений, связанных с социальными, культурными и возрастно-психологическими аспектами, которые требуют дальнейшего изучения.

В основе первичной профилактики курения, несомненно, лежит популяционный подход, осуществляемый в школьный период жизни человека. Как ученик овладевает умением читать и писать, так ему необходимо усваивать основы здорового образа жизни. Профилактика курения должна быть частью такого рода программ.

Школьные программы по профилактике курения прошли несколько этапов развития [16], [17]. В 70-е гг. предполагалось, что получение знаний о вреде курения приведет к тому, что изменится отношение к табаку в сторону негативного и школьник не начнет курить. Однако повлиять на поведение и соответственно на частоту курения таким способом не удалось. Информационные программы могут иметь эффект только в тех странах, где школьники не знают о вреде курения. У нас же даже младшие школьники хорошо об этом осведомлены, что не мешает им позже начинать курить.

Была также предложена так называемая эффективная модель образования, согласно которой основное внимание уделялось личностным особенностям ребенка. Идея заключалась в том, что ребенок не начнет курить из-за внутренних побуждений. Предполагалось, что курение связано с другими поведенческими проблемами и низкой мотивацией достижений в учебе; повышение самооценки, рост самоуважения приведут к снижению частоты курения. Однако и эта модель оказалась неэффективной.

Еще одна модель основывается на так называемом социально-воздействующем подходе. Предполагается, что если у школьника развить умение идентифицировать социальное влияние и обучить, как ему противостоять, то такой подход будет наиболее эффективным. Эта модель включает четыре компонента: информацию о негативных социальных эффектах и непосредственных физиологических следствиях курения; сведения о потворствующих курению влияниях, в особенности сверстников, родителей и средств массовой информации; коррекцию преувеличенных представлений о распространении курения среди подростков; тренировку, ролевые игры, практику в способах противостояния нежелательным влияниям, в особенности сверстников, и подкрепление достигнутых умений.

Когнитивно-поведенческая модель предполагает, что курение — следствие воздействия и социальных, и психологических факторов; таким образом, курение оказывается результатом научения: оно — средство удовлетворения социальных потребностей, снятия стресса, аспект общения, знак перехода во взрослое качество. Когнитивно-поведенческая модель отличается от социально-воздействующей включением некоторых методов воздействия на представления, отношения и поведение подростков, увеличивающие риск начала курения; данная модель также не ограничивается антитабачными мерами и использует примеры из других областей тренировки социальных умений. Наиболее ранние работы в этой области, например [18], широко использовали теорию отклоняющегося поведения и методы психотерапии.

Модель жизненных умений объединяет в себе четыре элемента социально-воздействующего подхода, методы обучения умению принимать решения, разрешать проблемы, самоконтролю и самоподдержке, разработанные в рамках когнитивно-поведенческой модели, а также методы развития большей независимости, самоуважения, уверенности в себе. Модель жизненных умений в еще большей мере, чем когнитивно-поведенческая, уделяет внимание помощи подросткам в разрешении социальных проблем разного рода, одной из которых является курение. Данная модель, использующая социально-психологические подходы, приносит обнадеживающие результаты: программа, состоявшая из десяти тренировочных занятий, по данным [19], привела к снижению на 75 % числа случаев начала курения в VIII, IX и X классах.

1. Антикурительные мероприятия в школе должны длиться не менее двух лет по пять занятий в каждом классе в VI—VIII классах.
2. Программа должна привлекать внимание к социальному воздействию, обучать методам отказа и давать сведения о ближайших последствиях курения.
3. Профилактика курения должна быть составной частью школьного обучения.
4. Программа должна осуществляться в переходный период от младшего школьного возраста к среднему.
5. Необходимо активно привлекать школьников к антитабачным мероприятиям.
6. Поощряется вовлечение в них родителей.
7. Учителя должны быть адекватно подготовлены.
8. Программа должна учитывать культурные особенности популяции.

Сотрудники нашего центра имеют определенный опыт в организации и проведении программ по профилактике курения, носивших как однофакторный (воздействие только на курение), так и многофакторный характер. В обоих случаях нам удалось снизить прирост курения на 10 %. На основе накопленного опыта в рамках государственной программы по борьбе с курением нами подготовлено учебное пособие для учителей «Курение и его профилактика в школе» [21] для занятий в I — XI классах; оно разослано во все регионы страны, и в ряде школ его активно используют. В курсе рекомендуется проведение общешкольных мероприятий: конкурс рисунков на антитабачную тему, викторины, представление «Суд над сигаретой», даются материалы для родителей (что делать, если подросток начал курить), а также приводятся уроки (всего 15) для младшего, среднего школьного возраста, старшеклассников. В младших классах сведения о вреде курения сообщаются в форме сказок и рассказов, придуманных авторами. Для учащихся 11 — 13 лет проводятся занятия типа «Курение: „за“ и „против“», «Преодоление давления сверстников», разыгрываются небольшие диалоги, обсуждается роль рекламы. Для старшеклассников проводятся уроки на темы: «Методы отказа от курения», «Курение и здоровье» и т. д.

К сожалению, финансовой поддержки эта программа не имеет.

Совместно с наркодиспансером № 5 Западного округа Москвы в рамках программы профилактики вредных привычек (курения, алкоголя, наркомании) силами учителей проводится обучение учащихся V — VII классов (всего 28 уроков). В основе этого курса лежит модель «тренировка жизненных умений». Среди тем занятий — «Организм человека и вредные привычки», «Мифы о курении, алкоголе и наркомании», «Умение сказать „нет“», «Реклама, человек и здоровье», «Виды группового давления».

Хотелось бы подчеркнуть еще раз, что школьные программы в лучшем случае могут просто отдалить начало курения, если общество плохо осведомлено о его негативных последствиях, не создано нетерпимого отношения к курению и нет всеобъемлющих программ профилактики.

Хотя до 90 % бросивших курить сделали это без активного медицинского вмешательства [22], большинству курильщиков не удается это сделать и в особенно тяжелых случаях они нуждаются в интенсивной помощи.

Поскольку привычка табакокурения включает в себя как психологическую, так и фармакологическую зависимость (причем последняя обретает все большую силу со стажем курения), помощь специалистов также должна носить многокомпонентный характер. Однако необходимость участия психолога на этапе оказания помощи при отказе от курения вовсе не воспринимается как очевидная при организации специальных кабинетов. Нерешенным остается вопрос о том, нужен ли психолог как штатная единица в кабинетах помощи желающим бросить курить. Предполагается, что основную работу выполняет врач-нарколог или рефлексотерапевт, а вся «устная» работа с пациентом вполне успешно может быть выполнена медицинской сестрой.

Однако исследования, проведенные американскими учеными Дж. Прохаска и С. Ди Клементе [23] показали, что процесс отказа от курения представляет собой сложный многоэтапный процесс и медикаментозное лечение составляет только его часть. По данным проведенного ими исследования, мотивация к прекращению курения имеет несколько стадий.

На первой стадии — «предобдумывания» — человек еще не вполне осознает, что для него существует проблема по отказу от курения, и не готов изменить свое отношение к курению в ближайшем будущем. Для курильщика, находящегося на этой мотивационной стадии, принять решение бросить курить нереально. Как правило, пока он видит в основном положительные стороны курения. Его могут интересовать материалы о курении. Работа с человеком, находящимся на этой стадии, может заключаться в повторных визитах, на которых можно выяснить, изменилось ли его мнение. Такие лица составляют около 20 % курильщиков.

На второй стадии — «обдумывания» — человек начинает понимать, что курение является для него проблемой. У него появляется двойственное отношение к курению, происходит взвешивание «за» и «против» курения и еще нет отчетливого желания установить точную дату бросания курения. Таких около 40%.

Только на третьей стадии («действие») курильщик следует рекомендациям по прекращению курения и уже интересуется вопросами по преодолению абстинентного синдрома. Таких по данным статистики от 30 до 40%.

Важной является стадия «поддержания», целью которой является предотвращение возврата к курению. Без этой работы 70 % бросивших курить возвращаются к этой привычке в течение трех месяцев.

Очевидно, что диагностика уровня мотивированности пациента с учетом его личностных особенностей, а также отношения к курению в ближайшем социальном окружении должна проводиться квалифицированным специалистом-психологом. Если же работу кабинета свести к использованию исключительно медикаментозных методов воздействия, то это резко снизит эффективность работы и приведет к дискредитации самого метода в глазах пациентов и общественного мнения.

Комплексный медико-психологический подход к разработке мероприятий по борьбе с курением требует участия как врачей-наркологов, так и психологов; он был реализован в кабинете по борьбе с табакокурением, созданным на базе ГНИЦПМ МЗ РФ. Работа кабинета включает в себя ряд этапов: диагностический, лечебный и контролирующий.

С целью наиболее полного проведения диагностического этапа работы с курильщиком, помощи в подборе оптимального соотношения медикаментозного и немедикаментозного методов воздействия, а также прогнозирования успешности лечения табакокурения была создана комплексная методика диагностики особенностей курения пациентов. Она включает заполнение пациентом анкет, специально разработанных сотрудниками центра. Самостоятельная работа пациента позволяет ему не только лучше осознать свое реальное отношение к курению, но и повышает его мотивацию к взаимодействию с психологом и терапевтом, укрепляет активную позицию по отношению к предстоящему лечению.

Диагностический этап позволяет выявить особенности социальной ситуации пациента, определить степень его психологической готовности к отказу от курения, а также степень фармакологической зависимости от табака. Анкета «Социальная ситуация курения» была разработана для выявления распространенности курения в ближайшем социальном окружении курильщика. В ее основе лежит предположение о том, что в среде, где широко распространено табакокурение, а отказ от него встречает непонимание и даже неодобрение, он в значительной степени затруднен, несмотря на применение самых эффективных медикаментозных методов. Данные, получаемые при помощи этой анкеты важны для организации работы на этапе контроля и поддержки, поскольку бывшие курильщики, находящиеся в неблагоприятной для отказа от курения ситуации нуждаются в дополнительном подкреплении мотивации некурения. Прогноз успешности отказа от курения, полученный при помощи другой анкеты, позволяет либо направить пациента на специальные занятия, повышающие его мотивацию, либо непосредственно приступить к лечению, если готовность бросить курить достаточно высока. Факторы, характеризующие степень зависимости от табака, выявляются при помощи анкеты «Особенности Вашего курения».

Обобщенные результаты этих методик позволяют прогнозировать успешность лечения в целом и оценить те усилия, которые должны затратить специалисты-медики для оказания эффективной помощи желающему отказаться от курения, а также выбрать адекватный набор методов лечения. Эти методики могут использоваться не только в рамках работы специального кабинета, но и при проведении профилактических программ.

На втором, лечебном этапе используются методы, направленные на замещение курения, выработку отвращения к табаку или акту курения, а также снижение последствий абстинентного синдрома.

С помощью аверсивных методов у курящих вырабатывается отвращение к курению. Среди этих методов выделяют фармакологические (полоскание полости рта растворами различных веществ, например ляписа, танина, отваром корневищ змеевика), нефармакологические, например иглорефлексотерапия (ИРТ), и психотерапевтические (аутогенная тренировка, гипноз).

Для снятия абстинентного синдрома используются: ИРТ, седативные препараты, транквилизаторы, стимулирующие средства (настойки заманихи, женьшеня, лимонника, жидкие экстракты радиолы, левзеи; пантокрин, апилак), витамины (поливитамины, витамины А, С, группы В), а также дыхательная гимнастика, водные процедуры и диетотерапия.

Эффективность вышеперечисленных методов повышается при их сочетании, так как происходит одновременное воздействие как на физиологическую, так и на психологическую стороны привязанности к табаку. Практика показала, что целесообразно сочетание аверсивных методов с психотерапевтическими. Так, эффективность ИРТ можно повысить, применяя аутогенную тренировку (АТ). С этой целью проводится не менее четырех занятий с различными текстами АТ. Цель АТ на первом занятии — не только помочь пациенту расслабиться, но и создать установку на отказ от курения в определенный срок, и поэтому она проводится до ИРТ. АТ используется также как аверсивная методика. На фоне мышечного расслабления с пациентом проговариваются формулы самовнушения.

На последующих занятиях АТ способствует выработке безразличного отношения пациента к курению, а также поддерживает его решимость не курить. Аверсивные формулы АТ заменяются на формулы поддержки. Этот метод может быть использован как при индивидуальной, так и при групповой форме работы.

Методы заместительной терапии основаны на принципе замены физиологического или психологического эффекта курения. Сюда относят лечение препаратами, имитирующими действие никотина в организме («Гамибазин», «Никорет»), дыхательные упражнения (успокаивающий и мобилизирующий типы дыхания), манипулирование различными предметами (четки, эспандер и др.).

Этап контроля закрепляет эффект проведенного лечения и является не менее важным, чем два предыдущих. Эта работа предполагает установление личного контакта с пациентом, его привлечение к групповым занятиям и индивидуальной поддерживающей психотерапии. Исследования, проведенные в этой области [24] показывают, что очень важно продолжать наблюдение за бросившими курить, в этом случае возврат к курению встречается значительно реже, чем у лиц, прошедших курс без последующего наблюдения. Интересен также обнаруженный авторами факт: низкая мотивация отказа от курения (например, давление родственников, а не собственное желание) приводила к незначительному эффекту, а среди высоко мотивированных эффект превышал 80%.

Перечисленные методы являются примером участия психолога в разработке методических и практических аспектов отказа от табакокурения. Современные разработки в области практической психологии, в том числе и в области нейролингвистического программирования, позволяют значительно расширить методический набор, используемый психологом с целью преодоления зависимостей вообще и курения в частности.

1. World Health Organization: Tobacco or health: First global status report. Geneva, WHO, Tobacco or Health programm, 1997.
2. Шальнова С.А. и соавт. Распространенность курения в России. Результаты обследования национальной представительной выборки населения // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 1998. № 3. С. 9 — 12.
3. Peto R. et all. Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation from national vital statistics // Lancet. 1992. N 339. P. 1268 — 1278.
4. Preventing tobacco use among young people. A report of Surgeon General. Rockville, MD: US Depart. of Health and Hum. Services, 1994.
5. Tyas S.L., Pederson L. Psychosocial factors related to adolescent smoking: A critical review of the literature // Tobacco Control. 1998. N 7. P. 409 — 420.
6. Croft J.B. et al. Cigarette smoking behavioral distinctions between experimental nonadaptators and adapters in children and adolescents - A consideration of transitional smoking experience: The Bogalusa heart study // Prev. Med. 1985. N 14. P. 109 — 122.
7. Stanton W.R. et al. Reasons for smoking or not smoking in early adolescence // Addict. Behav. 1993. N 18. P. 321 — 329.
8. Reek J.Van. et all. Predictors of smoking behaviour. The Dutch cohort study of secondary schoolchildren // Slama K. (ed.). Tobacco and health. N.Y.; L.: Plenum Press, 1994. P. 387 — 389.
9. Aitken P.P., Eadie D.R. Reinforcing effects of cigarette advertising on underage smoking // Brit. J. Addict. 1990. V. 85. N 3. P. 399 — 412.
10. Pierce J.P. et all. Does tobacco advertising target young people to start smoking? Evidence from California // JAMA. 1991. N 266. P. 3154 — 3158.
11. Flay B.R. Mass media and smoking cessation: A critical review // Am. J. Public Health. 1987. N 77. P. 153 — 160.
12. McGuire C. Pausing for breath: A review of No Smoking Day research, 1984 — 1991. L.: Health Education Authority for the No Smoking Day Committee, 1992.
13. Smoking and the young. L.: RCP, 1992.
14. Hill D., Borland R. Adults' accounts of onset of regular smoking: Influences of school, work and other settings // Public Health. 1991. N 106. P. 181 — 185.
15. Gilchrist L.D. et all. Reducing onset of habitual smoking among women // Prev. Med. 1989. N 18. P. 235 — 248.
16. Чарлтон Э. Основные принципы обучения здоровому образу жизни // Вопр. психол. 1997. № 2. С. 3 — 13.
17. Bryvold W.H. A Meta-analysis of adolescent smoking prevention programs // Am. J. Public Health. 1993. N 83. P. 872 — 880.
18. Jessor R., Jessor S.L. Problem behavior and psycho-social development. A longitudinal study of youth. N.Y.: Acad. Press, 1977.
19. Botvin G.J., Eng A., Williams C.L. Preventing the on-set of cigarette smoking through life skills training // Prev. Med. 1980. N 9. P. 135 — 143.
20. Glinn T.J. Essential elements of school-based smoking prevention programme // J. School Health. 1989. V. 59. N 5. P. 181 — 189.
21. Александров А.А., Александрова В.Ю. Курение и его профилактика в школе. М.: Медиа-Сфера, 1996.
22. Tiore M.C. et all. Methods used to quit smoking in the United States. Do cessation programs help? // JAMA. 1990. N 263. P. 2760 — 2765.
23. Prochaska J.O., Di Clemente S.S. Stages and processes of self-change in smoking. Towards an integrative model of change // J. Consult. Clin. Psychol. 1983. N 51. P. 390 — 395.
24. Kottke T. et all. Attributes of successful smoking cessation intervention in medical practice. A meta-analisis of 39 controlled trials // JAMA. 1988. N 259. P. 2883 — 2889.

1 - Плохие отношения между матерью и ребенком приводят к большей частоте курения как у мальчиков, так и у девочек; отношения с отцом более влияют на курение девочек; с другой стороны, чем больше привязанность детей к родителям, тем больше вероятность моделирования ими поведения курящих родителей.